La Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de febrero de 2019(RC 2770/2017) resuelve un supuesto en el que la asistencia sanitaria fue solicitada al Sistema Nacional de Saludo por una entidad aseguradora, haciéndolo para personas que se la reclamaron directamente a ellas.
Según dicha sentencia " Son principios que informan esta ley: a) La prestación de los servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Salud en condiciones de igualdad efectiva y calidad, evitando especialmente toda discriminación entre mujeres y hombres en las actuaciones sanitarias. b) El aseguramiento universal y público por parte del Estado. (...)". 4.- Lo que resulta de las anteriores prescripciones legales es lo siguiente: - el principio de igualdad que rige en la prestación de los servicios que ha de dispensar el Sistema Nacional de Salud [SNS] y el principio de aseguramiento universal y público por parte del Estado; - las dos modalidades de usuario con las que se puede acceder a los servicios sanitarios: usuarios con derecho a la asistencia de los Servicios de Salud; y usuarios sin ese derecho, que pueden acceder a los servicios sanitarios con la condición de pacientes privados; y - la posibilidad de facturar a estos pacientes privados del SNS la atención que hayan recibido, tomando como base sus costes efectivos y teniendo los correspondiente importes la condición de ingresos propios de los Servicios de Salud".
Sigue la citada sentencia señalando que " Siendo también de subrayar, como complemento de lo anterior, que la condición de usuario privado del SNS que ha de soportar la facturación que establece el artículo 16.3 de la Ley 14/1986 corresponde a todo sujeto jurídico que de cualquier forma resulta beneficiario de los servicios sanitarios prestados a título privado por el SNS. Y que, por tal razón, cabe hablar de un usuario directo, que es la persona que recibe directamente la atención sanitaria; y de un usuario indirecto, que es el sujeto o entidad privada que, en virtud de una relación de esta naturaleza, asume el compromiso ante determinada persona de prestarle asistencia sanitaria y, ante la dificultad de poder cumplirlo, originada por cualquier circunstancia, deriva a ese paciente particular suyo al SNS y solicita a éste último que le sustituya en la dispensa de esa asistencia a la que se había comprometido con su paciente particular. Debiendo afirmarse, así mismo, que el cuadro de relaciones con el SNS incluye a los terceros que resultan obligados al pago de las atenciones o prestaciones sanitarias que hayan sido facilitadas directamente a otras personas por dicho SNS; que dicha obligación de pago puede resultar de cualquiera de los títulos que enumera el anexo IX; que, entre estos títulos, su punto 7.c) incluye el supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, el importe deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes; y que el usuario indirecto obligado a soportar la facturación según lo establecido el artículo según lo dispuesto en el artículo 16.3 de la Ley 14/1986 resulta encuadrable en ese supuesto del punto 7.c) que acaba de mencionarse. 5.Y las conclusiones que cabe extraer de todo lo anterior es que las atenciones o servicios sanitarios dispensadas por el SNS podrán ser reclamadas a los sujetos jurídicos o entidades siguientes: (1) a las personas físicas que, a solicitud de ellas mismas, hayan recibido directamente la asistencia sanitaria; (2) a los sujetos o entidades sanitarias que actúan como usuarios indirectos del SNS, por actuar en relación con personas físicas frente a las que asumieron el compromiso de dispensarles asistencia sanitaria encuadrable en una relación de derecho privado y, ante las dificultades de hacerlo con sus propios medios, derivaron a aquellas hacia el SNS y solicitaron de este que efectuara esta dispensa; y (3) que éstos últimos resultan encuadradles en el supuesto de terceros obligados que enumera el apartado 7.c) del anexo IX al que se remite el artículo 2.7 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre ".
Sin embargo, la conclusión es distinta si se trata de hospitales privados, que derivan pacientes a un hospital público. A este respecto, la Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2020 (RC 5617/2018) comienza por distinguir este supuesto del anterior: "En el caso a que se refiere la antedicha Sentencia de 13 de febrero de 2019 la recurrente era una entidad aseguradora que estaba unida al paciente por un previo vínculo contractual de aseguramiento del que se derivan obligaciones: a la aseguradora la de prestar una asistencia sanitaria, y al asegurado la de abonar una prima por la que se le garantiza la prestación de las asistencias sanitarias contratadas; mientras que en el caso de mi representada mi poderdante no es ninguna entidad de seguros (es mera titular de un hospital privado) y como tal, no tenía ninguna relación contractual previa con el paciente que le obligue a prestar una asistencia integral al paciente, ni de asumir todas las prestaciones sanitarias en cada una de las especialidades a un paciente. "
En cambio, "Como alega la recurrente, cuando un paciente, libremente, entra por la puerta de urgencias de un hospital privado, el Centro no está obligado por ley, ni se obliga contractualmente a prestar una asistencia integral en todas las especialidades al paciente, sino que presta únicamente una primera asistencia en urgencias, y en su caso, si fuera necesario, en las especialidades y con el equipamiento que libremente decida, anuncie en su cuadro de especialidades, y en todo caso, limitadas por la cartera de servicios, especialidades y unidades que tenga autorizada por la autoridad sanitaria (en la preceptiva Autorización Sanitaria de Funcionamiento) y por la propia decisión del paciente, puesto que en este particular sector (el sector hospitalario), no existe una obligación legal o reglamentaria ni contractual (a diferencia de las aseguradoras sanitarias) que obligue a prestar una asistencia integral en todas las especialidades. El Hospital privado no cobra prima alguna, como digo, por garantizar un servicio integral a los pacientes (a diferencia de las entidades aseguradoras), sino que únicamente factura las asistencias que realmente presta al mismo. En consecuencia, y a diferencia de las entidades aseguradoras, si el paciente tras recibir una primera asistencia en el servicio de urgencias del Hospital privado, finalmente es asistido por un especialista en un hospital público, el Centro Privado, nunca podrá obtener ingreso, prima, ventaja o ser beneficiado ningún tipo de enriquecimiento injusto, en tanto sólo facturará la asistencia prestada en el servicio de urgencias. "
Así pues, procede "Determinar si un hospital privado que deriva pacientes a un hospital público puede ser considerado tercero obligado al pago de la asistencia sanitaria que se les haya prestado, en el sentido que deriva del artículo 83 LGS, desarrollado en el artículo 2.7 y en el Anexo IX RD 1030/2006, y de poder serlo bajo qué concretas condiciones, de modo que resulte posible girarle el precio público establecido para los servicios sanitarios prestados por el servicio de salud de la comunidad autónoma competente.
Es precisamente este extremo el que reviste interés casacional, es decir, en concreto si un centro sanitario (hospital) privado, por su régimen jurídico específico y su relación con el paciente (con el que no suscribe un contrato de seguro de salud, ni recibe una prima a cambio de prestar una asistencia médica integral a diferencia de las entidades aseguradoras sanitarias), puede ser considerado como "tercero obligado al pago" de acuerdo con la normativa vigente.
Como sostiene la recurrente, la norma en vigor, que establece los casos concretos en los que se atribuye la condición de "tercero obligados al pago" (Anexo IX del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre) persigue la necesidad de no destinar fondos adscritos a la sanidad pública cuando las prestaciones sanitarias al paciente estén ya cubiertas por otros mecanismos, ya públicos o privados, es decir, cuando deban ser asumidas por aquellas entidades que tienen la obligación legal o contractual de hacerlo.
En el supuesto de la entidades aseguradoras, en sus dos modalidades: a) emisoras de pólizas por seguros de suscripción obligatoria (de vehículos a motor, viajeros etc.) considerados como "terceros obligados" en los apartados 4 a) b) c) y d) del Anexo IX del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, o b) Aseguradoras de salud emisoras de pólizas seguros de asistencia sanitaria, respecto de sus asegurados, Sentencia de 13 de febrero de 2019 referenciada , como "tercero obligado al pago", invocando el apartado 7 del Anexo IX (Otros obligados al pago), puesto que en ese caso existe un contrato entre asegurador y asegurado que puede obligar, según las condiciones de la póliza, a prestar una asistencia integral al asegurado, incluyendo el transporte sanitario, y por la cual se beneficia y cobra la correspondiente prima.
En esos casos (aseguradoras de salud), si los pacientes deciden su traslado a un hospital público, esas entidades podría considerarse que si estarían utilizando un recurso público para llevar a cabo una obligación legal o contractual que tienen asumida y, por lo tanto, sin soportar los costes de mantener esos medios necesarios. Es precisamente en estas situaciones donde la norma encuentra su finalidad y sentido, y es la propia lógica del sistema de terceros obligados la que exige que esas prestaciones sanitarias sean asumidas precisamente por quien tiene asumida la obligación legal o contractual de prestarlas (Aseguradoras o Mutualidades etc.).
Sin embargo, comparte la Sala el criterio de la recurrente de que esta previsión legal en ningún caso puede extrapolarse al supuesto de los hospitales privados, que no tienen ninguna obligación legal, reglamentaria ni contractual de asumir todas las prestaciones sanitarias a un paciente a cambio de una prima, sino las que libremente decida el hospital y en todo caso limitadas por la cartera de servicios, especialidades y unidades que tenga autorizada por la autoridad sanitaria (en la preceptiva Autorización Sanitaria de Funcionamiento). "
En definitiva, esta segunda sentencia fija la siguiente doctrina legal: "Un hospital privado que deriva o facilita el traslado de pacientes a un hospital público no puede ser considerado tercero obligado al pago de la asistencia sanitaria que se les haya prestado, en el sentido que deriva del artículo 83 de la ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, desarrollado en el artículo 2.7 y en el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, salvo en aquellas asistencias sanitarias prestadas por el Hospital Público cuya atención corresponda al Hospital privado conforme al convenio o concierto suscrito con la respectiva administración sanitaria. "
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